行政复议申请书
行政复议申请书
(公民/法人或者其他组织)
申请人:姓名 ______性别 ______出生年月 ______
身份证(其他有效证件)号码 ______工作单位 ______
住所(联系地址) ______邮政编码 ______电话______
[法人/其他组织:名称 ______ ______
住所(联系地址) ______邮政编码 ______电话 ______
法定代表人或者主要负责人:姓名 ______职务 ______
委托代理人:姓名 ______电话 ______
被申请人:名称 ______
第三人:姓名 ______性别 ______出生年月 ______
行政复议请求: ______ ______ ______ ______ ______
事实和理由: ______ ______ ______ ______ ______ ______
此致
(行政复议机关名称)
附件: 1. 申请书副本___份
2.申请人身份证明材料复印件
3.其他有关材料__份
4.授权委托书(有委托代理人的)
申请人(签名或者盖章) :
申请行政复议的日期:__年__ 月__ 日