行政复议申请书

(公民/法人或者其他组织)

申请人:姓名 ______性别 ______出生年月 ______

身份证(其他有效证件)号码 ______工作单位 ______

住所(联系地址) ______邮政编码 ______电话______

[法人/其他组织:名称 ______ ______

住所(联系地址)  ______邮政编码 ______电话 ______

法定代表人或者主要负责人:姓名 ______职务 ______

委托代理人:姓名 ______电话 ______

被申请人:名称 ______

第三人:姓名 ______性别 ______出生年月 ______

行政复议请求: ______ ______ ______ ______ ______

事实和理由: ______ ______ ______ ______ ______ ______ 

此致

(行政复议机关名称)

附件: 1. 申请书副本___份

2.申请人身份证明材料复印件

3.其他有关材料__份

4.授权委托书(有委托代理人的)

申请人(签名或者盖章) :

申请行政复议的日期:__年__ 月__ 日